Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta	
WNIOSEK		(pieczęć)	
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej		................................................
Data przyjęcia i podpis	
na rok					luty		 *	sierpień		 **			

Podstawa prawna:	ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego
do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379, z późn. zm.).	
Termin składania wniosku:	od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.	
Miejsce składania wniosku:	wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub
współposiadaniu producenta rolnego.	
	
I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU	
	01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek
PREZYDENT WROCŁAWIA		

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
	02. Nazwisko/Nazwa pełna
     		05. NIP***		
			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 						
			06. PESEL ****		
			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 					
			07. Numer dowodu osobistego****		
			 	 	 	 	 	 	 	 	 							
			07a. Wydany przez		
			     			
	03.	Pierwsze imię/
Nazwa skrócona
     	04. Drugie imię
     		08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)****		
				     			
				08a. Wydany przez			
				     			
				09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku gdy producent rolny
podlega wpisowi do tego rejestru)		
				 	 	 	 	 	 	 	 	 	 				
							
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO	
	10. Państwo
     	11. Województwo
     	12. Powiat
     		
	13. Gmina
     	14. Ulica
     	15. Nr domu
     	16. Nr lokalu
     		
	17. Miejscowość
     	18. Kod pocztowy
     	19. Poczta
     		
IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH	
	
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni	     	ha	     	a,	
	
współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni	     	ha	     	a	określonej w ewidencji	
	
gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego					roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,	
	
położonych na obszarze gminy	WROCŁAW		
V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	20. Liczba załączników*****		
		 	 			

*	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia	
**	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.	
***	Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r.
o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2012 r. poz. 1314 oraz z 2013 r. poz. 2).	
****	Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.	
****	Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii.	1/2	

21. Załączniki:	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
	_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________	.............................
.............................
.............................
.............................
..............................		
	
VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce			
	
Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy			
	
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)	
	22. Nazwisko, imię/nazwa oraz adres posiadacza rachunku		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	23. Nazwa pełna banku		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	24. Pełny numer rachunku bankowego		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU******	
	1) __________________________________________
(imię i nazwisko)
2) __________________________________________
(imię i nazwisko)
3) __________________________________________
(imię i nazwisko)
4) __________________________________________
(imię i nazwisko)
5) __________________________________________
(imię i nazwisko)
6) __________________________________________
(imię i nazwisko)	_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)		
IX. OŚWIADCZENIA	
	Oświadczam, że:
1)	znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2)	znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do
produkcji rolnej.		
	
	25. Data i podpis wnioskodawcy		
		 	 		 	 		 	 	 	 			
	data wypełnienia wniosku
(dzień - miesiąc - rok)	.........................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy		
X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA	
26. Uwagi	

****** Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).	2/2